Sosiaali­baro­metri 2021 julkaisu

SOSIAALIBAROMETRI 2021 julkaistaan tänä vuonna ensimmäistä kertaa viitenä verkkojulkaisuna. Tavoitteena on saada ajankohtaisia teemoja käsittelevät tulokset entistä nopeammin kiinnostuneiden käyttöön.

Käsillä oleva julkaisu tarkastelee sosiaalija terveysjohtajien arvioita pääministeri Sanna Marinin sote-uudistusesityksestä sekä asiakasmaksulainsäädännön uudistamista. Toteutuvatko sote-uudistukselle asetetut tavoitteet ja kuinka varmistetaan uudistuksen onnistuminen? Miten uudistus vaikuttaa palveluntuottajien asemaan? Onko palvelujen kehittäminen jäänyt vuosia kestäneen sote-uudistuksen valmistelun jalkoihin? Miten asiakasmaksulain uudistaminen vaikuttaa asiakkaisiin?

31. vuotuinen Sosiaalibarometri perustuu valtakunnallisen ja monialaisen vastaajajoukon kyselyvastauksiin. Tutkimusaineisto koottiin tammi–helmikuun taitteessa 2021. Tässä julkaisussa laajasta aineistosta käytetään sosiaalija terveysjohtajilta koottuja vastauksia. Näitä vastaajia oli yhteensä 92. Sosiaalibarometrin aineistonkeruu, vastaajat ja aineistojen edustavuudet esitellään yksityiskohtaisesti Sosiaalibarometri 2021:n ensimmäisessä julkaisussa.

Vastaajia pyydettiin pääosin arvioimaan tilannetta omalla vastuualueellaan kyselyn toteutusajankohtana vuoden alussa. Tuloksista on pääteltävissä myös muutoksia eri ajankohtien sote-uudistuksiin suhtautumisessa, sillä yhdenmukaisina tiedustelluista kysymyksistä näkemyksiä verrataan edeltävien hallitusten sote-uudistusehdotuksiin.

Sosiaalibarometrin kyselyt valmisteltiin laajassa yhteistyössä. Tämän julkaisun kysymysten työstämiseen osallistuivat julkaisun kirjoittajat, jotka työskentelevät SOSTEn tutkimuksessa ja edunvalvontatiimissä.

Kiitämme Sosiaalibarometrin toteutuksen mahdollistaneita rahoittajia: Veikkaus, Kela, THL ja työja elinkeinoministeriö. Suurin kiitos kuuluu kuitenkin kyselyyn vastanneille eri puolille Suomea. Ilman heidän aikaansa ja asiantuntemustaan Sosiaalibarometria ei syntyisi.

Helsingissä 24.3.2021

SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry

Sosiaali ja terveydenhuollon uudistuvat rakenteet

Sosiaali ja terveydenhuollon uudistuvat rakenteet

Sosiaali ja terveysjohtajat suhtautuivat vuoden 2020 soteuudistusesitykseen myönteisemmin kuin sitä edeltäviin esityksiin. Myös monien uudistuksen tavoitteiden ennakoitiin onnistuvan nyt edellisvuosia paremmin. Lähes puolet vastaajista kertoi sote-uudistuksen pitkittymisen johtaneen palvelujen kehittämisen siirtämisiin tai perumisiin alueillaan.

SUOMESSA VASTUU sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoituksesta on muihin EU-maihin verrattuna väestöpohjaltaan erittäin pienillä toimijoilla, kunnilla. Vuonna 2020 Suomessa oli 133 julkisen sosiaali- ja perusterveydenhuollon järjestäjää. Omana toimintana palvelut järjestäviä kuntia oli 74, kuntayhtymiä 33 ja vastuukuntamallilla toimivia yhteistoiminta-alueita 26. Kuntayhtymät ja vastuukunnat vastaavat perusterveydenhuollon lisäksi kaikista tai osasta sosiaalipalveluista. Osa kuntayhtymistä ja vastuukunnista vastaa vain terveydenhuollosta. (Kuntaliitto 2020.)

Koko maakunnan kattavia perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen, erityishuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen nykylainsäädännön mukaisia järjestämisratkaisuja toimii tällä hetkellä Kainuussa, Etelä-Karjalassa,

Keski-Pohjanmaalla, Pohjois-Karjalassa, Kymenlaaksossa ja Pohjanmaalla. Lähes koko maakunnan kattavia ratkaisuja on lisäksi Päijät-Hämeessä ja Etelä-Savossa. (Kuntaliitto 2020, Myllärinen 2018 ja 2021.)

Sosiaali- ja terveyspalveluiden maakunnallista järjestämistä kokeiltiin 2005–2012 Kainuun maakuntakokeilussa. Siinä alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto toteutettiin maakunnan laajuisesti maakuntahallintoon liittyvän kuntayhtymän toimesta.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa (Paras-uudistus 2007–2013) kunnat velvoitettiin järjestämään perusterveydenhuolto ja siihen kiinteästi liittyvät sosiaalihuollon palvelut joko perustamalla yhteistoiminta-alue tai järjestämällä palvelut kunnassa, joiden väestöpohja on vähintään noin 20 000 asukasta. Yhteistoimintavelvoitteen kunnat ovat voineet täyttää joko perustamalla kuntayhtymän tai järjestämällä palvelut ns. vastuukuntamallilla1. Paras-puitelakiin (HE 22/2019) perustuvia kuntien yhteistoimintavelvoitteita on jatkettu useaan eri otteeseen eri hallituksien valmisteleminen sosiaalija terveydenhuollon rakenteita koskevien uudistuksien vuoksi. Tarkoituksena on ollut välttää epätarkoituksenmukaisia uudelleenjärjestelyjä ennen uudistuksien voimaantuloa sekä varmistaa palveluiden saatavuus. Paras-puitelain yhteistoimintavelvoite on tällä hetkellä voimassa vuoden 2023 loppuun saakka.

Laajemmissa sosiaalija terveydenhuollon uudistusyrityksissä merkittävinä haasteina ovat olleet muun muassa perustuslain vaatimukset, uudistuksen laajuus, asetetut aikaikkunat ja alueiden erilaisuus. Pääministeri Alexander Stubbin hallituksen kaksitasoiseen kuntayhtymämalliin perustuva esitys (HE 324/2014) raukesi eduskunnassa perustuslaillisten ongelmien vuoksi keväällä 2015, kuten myös pääministeri Juha Sipilän hallituksen laajaa maakuntapohjaista uudistusta koskevat esitykset keväällä 2019.

Pääministeri Marinin hallituksen sote-malli
Eduskunta käsittelee kevätkaudella 2021 pääministeri Sanna Marinin hallituksen esitystä hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaalija terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi (HE 241/2020). Marinin hallituksen sote-uudistuksen tavoitteena on kaventa hyvinvointija terveyseroja sekä turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali-, terveys- ja pelastustoimen palvelut kaikille suomalaisille. Uudistuksella pyritään parantamaan palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta erityisesti perustasolla. Uudistuksen tavoitteisiin kuuluvat niin ikään ammattitaitoisen työvoiman saatavuuden turvaaminen sosiaalija terveysalalla, kustannusten kasvun hillintä sekä turvallisuuden parantaminen.

Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että sosiaalija terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirretään kunnilta uudelle perustettavalle hallintotasolle, hyvinvointialueille. Suomeen ehdotetaan perustettavaksi 21 hyvinvointialuetta pääosin nykyisen maakuntajaon pohjalta. Uudenmaan maakunnassa olisi kuitenkin neljä hyvinvointialuetta ja näiden lisäksi Helsingin kaupunki vastaisi kaupunkina sosiaalija terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä. Uudellamaalla toimisi myös HUS-yhtymä, joka vastaisi sille laissa säädetyistä sekä HUS-järjestämissopimuksessa sovituista tehtävistä.

Hyvinvointialueilla olisi sekä perusettä erikoistason palveluiden järjestämisvastuu ja sen tulisi huolehtia palveluiden yhteensovittamisesta. Valtio rahoittaisi ja ohjaisi hyvinvointialueiden toimintaa. Julkiset palvelut olisivat vahvassa roolissa yksityisen ja kolmannen sektorin täydentäessä niitä. Alueilla olisi vaaleilla valittu valtuusto. Ensimmäiset aluevaalit järjestettäisiin alkuvuodesta 2022 ja järjestämisvastuu siirtyisi alueille vuoden 2023 alusta.

1 Yhteistoiminta-alueiden vaihtoehtoisia organisointimuotoja ovat kuntayhtymä tai vastuukuntamalli. Kuntayhtymä on kuntien muodostama yhteenliittymä, jolle kunnat ovat luovuttaneet kunnallisia tehtäviä, ja vastuukuntamallissa yksi kunta hoitaa sovittuja tehtäviä muiden kuntien puolesta (Kuntaliitto 2020).

Erot edellisen hallituksen kaatuneeseen sote-esitykseen
Marinin hallituksen sote-esityksessä hyvinvointialueen järjestämisvastuulle siirtyisivät ainoastaan sosiaali- ja terveydenhuolto sekä pelastustoimi. Edellisen, Sipilän hallituksen kaatunut soteja maakuntauudistus olisi siirtänyt maakunnan järjestämisvastuulle myös useita muita kuntien ja valtion tehtäviä. Erona edellisen hallituksen esitykseen on myös, ettei esitys sisällä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjän ja tuottajan lakisääteistä erottelua eikä erillistä valinnanvapauslainsäädäntöä. Alueellisena erona edellisen hallituksen esitykseen on Uudenmaan ja Helsingin erillisratkaisu.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä säilyy ennallaan ja henkilökohtaisesta budjetista on tarkoitus säätää myöhemmin erikseen osana vammaispalvelulain uudistusta (Pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelma 2019).

Tulevaisuuden sote-keskushankkeet
Marinin hallituksen sote-uudistuksessa tavoitteena on vahvistaa perustason palveluja sekä siirtää painopistettä ehkäisevään työhön. Tavoitteen saavuttamiseksi rakenneuudistuksen rinnalla toteutetaan vuosina 2020–2022 Tulevaisuuden sosiaalija terveyskeskusohjelma. (THL 2021.)

Ohjelman tarkoituksena on perustaa Suomeen laaja-alaisia sosiaalija terveyskeskuksia, joista ihminen saa palvelunsa sujuvasti yksilöllisiin tarpeisiinsa. Tarkoituksena on myös vahvistaa ihmisten luottamusta julkisiin sosiaalija terveyspalveluihin. Tulevaisuuden sosiaalija terveyskeskus -ohjelmaa toteutetaan alueellisilla kehittämishankkeilla, jotka rahoitetaan valtionavustuksilla. (STM 2021b, THL 2021.)

Sote-järjestöjen asema uudistuksessa
Järjestöt toimivat ennen kaikkea hyvinvointia ja terveyttä edistävinä yleishyödyllisinä kansalaisjärjestöinä, mutta osa järjestöistä tuottaa myös sosiaalija terveyspalveluita markkinoilla (Brax 2018). Näiden kahden ulottuvuuden välimaastoon jää lisäksi monenlaista järjestölähtöistä auttamistyötä, jossa kuntien tuki on tärkeää. Järjestöjen hyvinvointia ja terveyttä edistävää toimintaa on esimerkiksi vertaistuki, vapaaehtoistoiminta, neuvonta, ohjaus, edunvalvonta, tiedottaminen sekä ennalta ehkäisevä tuki. Paikallisyhdistykset tekevät hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyvää työtä pitkälti kuntien toiminta-avustusten tai kuntien toimintaan tarjoamien maksuttomien tai edullisten toimintatilojen avulla (Järjestöbarometri 2018).

Sosiaali- ja terveysalan järjestöjen rooli kuntien kumppanina sosiaalisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä on vakiintunut. Siksi sosiaali- ja terveysalan järjestöjen näkökulmasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtyminen kunnilta hyvinvointialueille olisi merkittävä muutos.

Laki sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä (HE 241/2020) velvoittaisi kunnat ja hyvinvointialueet tekemään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyötä toistensa sekä muiden julkisten toimijoiden, yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Yhteistyön rakenne on kuitenkin jätetty lakiesityksessä hyvinvointialueiden päätettäväksi. Järjestöjen toiminnan jatkon kannalta ratkaisevaa on se, miten yhteistyö hyvinvointialueiden, kuntien ja järjestöjen välillä muotoutuu.

Näkemys uudistuksesta kokonaisuutena
Sosiaali- ja terveysjohtajilta tiedusteltiin, miten he arvioivat vuoden 2021 alussa senhetkisen esityksen mukaista sote-uudistusta kokonaisuutena. Jo aiemmin, vuosina 2016–2019, heille oli tehty vastaava kysymys kulloisenkin ajankohdan esityksen mukaisesta sote-uudistuksesta (liite 1).

Vuosivertailu (kuvio 1) paljastaa, että alkuvuoden 2021 arviot olivat aiempaa myönteisemmät. Yli puolet (58 %) vastaajista piti viimeisimmän, pääministeri Sanna Marinin hallituksen esityksen (HE 241/2020) mukaista uudistusta hyvänä tai erittäin hyvänä ja vain kuusi prosenttia huonona tai erittäin huonona.

Vuonna 2018 ja 2019 vain noin kolmasosa (32 %), vuonna 2017 alle puolet (42 %) ja vuonna 2016 noin puolet (52 %) vastaajista arvioi silloisen esityksen mukaisen uudistuksen hyväksi tai erittäin hyväksi. Vuosien 2016–2017 arviot koskivat pääministeri Juha Sipilän hallituksen linjauksia esimerkiksi maakuntien määrästä, palvelujen järjestämisvastuusta ja valinnanvapaudesta. Vuosien 2018 ja 2019 Sosiaalibarometri-arviot käsittelivät puolestaan Sipilän hallituksen lakiesityksiä maakuntaja sote-uudistuksesta ja valinnanvapaudesta. Sote-uudistuslakiesitys annettiin 7.3.2017 (HE 15/2017).

Huonona tai erittäin huonona uudistuksen näki vuosina 2018 ja 2019 vajaa puolet (44–45 %), vuonna 2017 runsas kolmasosa (36 %) ja vuonna 2016 noin kuudesosa (16 %) sosiaali- ja terveysjohtajista.

Vuoden 2021 arvioissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja suuralueittain eikä vastaajan edustaman sote-alueen järjestämistavan tai kuntien ja asukkaiden määrän suhteen tarkasteltuna.

Arvio uudistuksen tavoitteiden toteutumisesta
Sosiaali- ja terveysjohtajilta kysyttiin ennakkoarvioita Marinin hallituksen sote-uudistusesityksen tavoitteiden toteutumisesta.

Vastaajat arvioivat myönteisimmin palvelujen turvaamisen, saatavuuden ja saavutettavuuden toteutumista. Alle puolet (41 %) vastaajista uskoi yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisen toteutuvan melko hyvin tai hyvin ja vajaa viidesosa (19 %) melko huonosti tai huonosti (kuvio 2). Alle puolet (40 %) arvioi myös palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden parantamisen toteutuvan vähintään melko hyvin ja runsas viidesosa (22 %) melko huonosti tai huonosti.

Joka kolmas vastaaja ennakoi yhteiskunnallisten muutosten tuomiin haasteisiin vastaamisen (34 %) sekä hyvinvointija terveyserojen kaventamisen (33 %) toteutuvan melko hyvin tai hyvin ja runsas kymmenesosa (13–14 %) melko huonosti tai huonosti. Noin joka neljäs (26 %) arvioi ammattitaitoisen työvoiman saatavuuden turvaamisen onnistuvan vähintään melko hyvin ja suunnilleen yhtä moni (27 %) vain melko huonosti tai huonosti.

Kriittisimmin sosiaali- ja terveysjohtajat arvioivat kustannusten hallintaa: vain joka kuudes (17 %) uskoi tavoitteen toteutuvan melko hyvin tai hyvin ja vajaa puolet (41 %) melko huonosti tai huonosti.

Vastaajien arvioissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä alueellisia eroja suuralueittain eikä sote-alueen kuntien tai asukkaiden määrän mukaan tarkasteltuna.

Sote-uudistuksen toteutuminen käytännössä
Sosiaali- ja terveysjohtajia pyydettiin arvioimaan ennalta myös esitetyn sote-uudistuksen onnistumista eri asioissa.

Vastaajat arvioivat myönteisimmin onnistumista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiossa sekä terveydenhuollon peruspalveluissa. Yli puolet vastaajista uskoi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation (57 %) sekä peruspalvelujen vahvistumisen terveydenhuollossa (56 %) onnistuvan melko hyvin tai hyvin (kuvio 3, liite 2).

Joka toinen (50 %) ennakoi sosiaali- ja terveydenhuollon integraation onnistuvan vähintään melko hyvin, mutta varsin moni (20 %) myös melko huonosti tai huonosti. Lähes puolet arvioi laadukkaiden (49 %) ja asiakaslähtöisten (47 %) terveyspalvelujen sekä erityistason palvelujen vahvistumisen perusterveydenhuollossa (46 %) onnistuvan melko hyvin tai hyvin.

Yli 40 prosenttia ennakoi myös laadukkaiden sosiaalipalvelujen (45 %), nykyistä selkeämmän sote-palvelujen tuotantorakenteen (44 %), asiakaslähtöisten sosiaalipalvelujen (44 %) ja terveyspalvelujen yhdenvertaisen saatavuuden (42 %) onnistuvan vähintään melko hyvin esitetyn sote-uudistuksen myötä.

Vastaajat arvioivat kriittisimmin lähipalvelujen turvaamista ja sosiaalipalvelujen kustannustehokkuutta. Lähipalvelujen turvaamisen uskoi toteutuvan vähintään melko hyvin vain runsas viidesosa (22 %) ja melko huonosti tai huonosti noin joka kolmas (32 %). Sosiaalipalvelujen kustannustehokkuuden ennakoi toteutuvan melko hyvin tai hyvin noin joka neljäs (24 %) ja melko huonosti tai huonosti noin joka kolmas (34 %).

Muiden kuin edellä mainittujen seikkojen uskoi onnistuvan melko hyvin tai hyvin 20–40 prosenttia ja melko huonosti tai huonosti 10–28 prosenttia vastaajista (liite 2).

Arviot sote-uudistuksen onnistumisesta eri asioissa eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi sote-alueen kuntien tai asukkaiden määrän mukaan. Suuralueittain tarkasteltuna ainoa tilastollisesti merkitsevä ero koski arvioita asiakaslähtöisistä terveyspalveluista: niiden hyvään toteutumiseen uskovat muita yleisemmin Länsi-, Pohjoisja Itä-Suomen suuralueiden vastaajat (liite 3).

Asukkaiden osallistumismahdollisuudet paranevat

29 % SOTE-JOHTAJISTA

Liitteeseen 4 on koottu sosiaali- ja terveysjohtajien sote-uudistuksen onnistumista koskevista näkemyksistä aikasarjaa: osassa kysymyksistä alkaen vuodesta 2016 ja muutamista vuodesta 2018 tai 2019 vuoteen 2021.

Valtaosassa kysymyksiä vastaajien arviot olivat kehittyneet muutamaa viime vuotta myönteisempään suuntaan. Kuitenkin vuoden 2016 arviot olivat monin paikoin myönteiset, mistä näkemykset olivat muuttuneet kriittisemmiksi vuosina 2017–2019 ja kääntyneet vuonna 2021 jälleen toiveikkaimmiksi. Poikkeuksena oli asukkaiden osallistumismahdollisuuksien parantaminen, jonka onnistumiseen uskovia oli vuoden 2021 alussa suhteellisesti vähemmän kuin vuosina 2018 ja 2019. Myös arviot sosiaalipalvelujen kustannustehokkuuden toteutumisesta ovat vaihdelleet vuosittain ilman selvää trendiä.

Perusterveydenhuolto vahvistuu

56 % SOTE-JOHTAJISTA

Vaikutus palveluntuottajien asemaan
Sosiaali- ja terveysjohtajilta kysyttiin heidän näkemystään esitetyn sote-uudistuksen seurauksista eri palveluntuottajien asemaan. Yleisin arvio (45–50 % vastaajista) kaikista palveluntuottajista oli, että niiden asema ei tule muuttumaan uudistuksen myötä.

Julkisten palveluntuottajien aseman ennakoi paranevan 42 prosenttia ja suurten yritysten aseman 29 prosenttia vastaajista. Palveluntuottajajärjestöjen aseman uskoi kohenevan 16 prosenttia ja heikkenevän hieman suurempi osa, eli 20 prosenttia sosiaali- ja terveysjohtajista. Pienten ja keskisuurten yritysten aseman arvioi kohenevan vain alle kymmenesosa (8 %) ja heikentyvän yli kolmasosa (34 %) vastaajista.

Näkemykset etenkin suurten yritysten ja julkisten palveluntuottajien asemasta olivat muuttuneet selvästi vuodesta 2019 (kuvio 4). Vuonna 2019 91 prosenttia ja vuoden 2021 alussa siis vain 29 prosenttia vastaajista ennakoi suurten yritysten aseman paranevan uudistuksessa. Julkisten palveluntuottajien aseman heikentymiseen uskovia oli vuonna 2019 selvä enemmistö (63 %), mutta vuonna 2021 vain kuusi prosenttia vastaajista.

Vuonna 2021 aiempaa suurempi osa, eli puolet vastaajista, arvioi palveluntuottajajärjestöjen aseman pysyvän muuttumattomana. Nyt suurempi osa vastaajista arvioi myös pienten ja keskisuurten yritysten aseman pysyvän ennallaan.

Vuoden 2021 alun arvioissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja suuralueittain tarkasteltuna. Väestömäärältään pienemmissä kunnissa tai yhteistoiminta-alueilla sen sijaan ennakoitiin suurten yritysten aseman selvästi useammin vahvistuvan. Alle 20 000 asukkaan sote-aluetta edustavista vastaajista 41 prosenttia ja vähintään 20 000 asukkaan aluetta edustavista vain 15 prosenttia arvioi suurten yritysten aseman parantuvan sote-uudistuksen myötä.

Uudistuksen onnistumisen tekijät
Sosiaali- ja terveysjohtajilta tiedusteltiin, kuinka tärkeitä eri seikat heidän mielestään ovat sote-uudistuksen onnistumisessa. Yli neljä viidesosaa arvioi asiakastiedon liikkuvuuden eri tahojen kesken (84 %), paikallisen palvelutarpeen välittymisen hyvinvointialueelle (82 %) ja johtamisen (82 %) erittäin tärkeiksi uudistuksen onnistumisen kannalta (kuvio 5).

Runsas kolme neljäsosaa (78 %) vastaajista piti sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota ja 70 prosenttia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota erittäin tärkeänä uudistuksen onnistumisessa. Noin kaksi kolmesta arvioi erittäin tärkeiksi hallinnon selkeyden (68 %), monikanavaisen rahoituksen yksinkertaistamisen (67 %), hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vahvistamisen kunnissa (66 %) sekä kustannusten nousun hillinnän (64 %).

Vastaajien enemmistön mielestä myös hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vahva asema hyvinvointialueella (60 %) sekä palvelujen käyttäjien kuunteleminen palvelujen suunnittelussa, käytössä ja arvioinnissa olivat erittäin tärkeitä uudistuksen onnistumisessa. Noin joka toinen vastaaja (49 %) piti hyvinvointialueiden taloudellisen liikkumavaran turvaamista erittäin tärkeänä.

Näkemys valtion vahvan ohjauksen merkityksestä jakoi eniten sosiaali- ja terveysjohtajien mielipiteitä. Vain vajaa kolmasosa (30 %) arvioi sen uudistuksen toteutumisen kannalta erittäin tärkeäksi ja joka neljäs (25 %) jonkin verran tai vain vähän tärkeäksi.

Vastaajien näkemyksissä ei ollut suuralueittain tarkasteltuna tilastollisesti merkitseviä alueellisia eroja. Asukasmäärän suhteen ainoa tilastollisesti merkitsevä ero oli, että alle 20 000 asukkaan sote-aluetta edustavista vastaajista 94 prosenttia arvioi paikallisen palvelutarpeen välittymisen hyvinvointialueelle tai sote-maakunnille erittäin tärkeäksi. Asukasluvultaan suurempien alueiden vastaajista vain 67 prosenttia piti sitä erittäin tärkeänä.

Liitteeseen 5 on koottu ajallista vertailua sosiaali- ja terveysjohtajien näkemyksistä eri tekijöiden merkityksestä sote-uudistuksen onnistumisessa. Tarkastelu sisältää tietoja vuodesta 2016 alkaen niiltä osin kuin se on vertailukelpoista vuoden 2021 kyselyaineiston kanssa.

Palvelujen käyttäjien kuuntelemisen merkitys on kasvanut vastaajien arvioissa suoraviivaisimmin: vuonna 2016 sitä piti erittäin tärkeänä 29 prosenttia ja vuonna 2021 jo 59 prosenttia vastaajista. Myös hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vahvistaminen kunnissa on arvioitu vuosi vuodelta hieman merkittävämmäksi: vuonna 2016 sitä piti erittäin tärkeänä 39 prosenttia ja vuonna 2021 66 prosenttia vastaajista.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation erittäin tärkeäksi arvioivien vastaajien osuus on kasvanut peräti 42 prosenttiyksikköä vuodesta 2016. Monikanavaisen rahoituksen yksinkertaistamista erittäin tärkeänä pitäviä oli vuonna 2021 26 prosenttiyksikköä enemmän kuin vuonna 2016. Hyvinvointialueiden/sote-maakuntien taloudellisen liikkumavaran turvaamisen erittäin tärkeäksi arvioivien osuus on kasvanut 38 prosenttiyksikköä vuodesta 2018.

Sote-uudistuksen pitkittymisen vaikutus palvelujen kehittämiseen
Sosiaali- ja terveysjohtajilta tiedusteltiin, onko sote-uudistuksen vuosia jatkunut valmistelu vaikuttanut jotenkin palvelujen kehittämiseen heidän alueellaan.

Hieman alle puolet (44 %) vastaajista kertoi sote-uudistuksen pitkittymisen johtaneen joidenkin ratkaisujen siirtämiseen tai perumiseen alueellaan ja runsas neljäsosa (28 %) taas tiettyjen ratkaisujen kiirehtimiseen. Yli neljäsosan (28 %) mukaan uudistuksen pitkittyminen ei ollut vaikuttanut palvelujen kehittämiseen.

Arviot vaikutuksista palvelujen kehittämiseen eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi suuralueittain eivätkä sote-alueen kuntien tai asukkaiden määrän mukaan tarkasteltuna.

Yleisimmin vastaajien kunnassa tai yhteistoiminta-alueella tapahtuneet siirrot tai perumiset olivat koskeneet erilaisia investointeja, tietojärjestelmien hankintoja sekä toimintatilojen hankkimista, rakentamista tai korjausta. Osa mainitsi kehittämistoiminnan yleensäkin keskeytyneen tai vaikeutuneen.

”Investointeihin liittyvät ratkaisut.”

SOTE-JOHTAJA

”Asiakasja potilastietojärjestelmä.”

SOTE-JOHTAJA

”Esim. tietohallinnon ratkaisujen viivästyminen.”

SOTE-JOHTAJA

”Terveyskeskus on väliaikaisissa tiloissa, uusia ei ole alettu edes suunnitella.”

SOTE-JOHTAJA

”Esim. hyvinvointija vanhustenkeskuksen rakentamista viivästetty.”

SOTE-JOHTAJA

Esimerkkejä sote-uudistuksen pitkittymisen aiheuttamista erilaisten toimenpiteiden kiirehtimisistä olivat sähköisten palvelujen ja tietojärjestelmien kehittäminen, yhteistyön lisääminen ja erilaisten palveluratkaisujen kehittäminen.

”Digitaaliset palvelut.”

SOTE-JOHTAJA

Poliittisesti uudistuksia ja kehittämistä jarrutetaan koska odotetaan sote-uudistuksen tuovan ratkaisut asioihin. Vuosia jatkunut sote-uudistuksen odottelu on vaikeuttanut palvelujen kehittymistä.

SOTE-JOHTAJA

”Tietohallintoon liittyvät asiat.”

SOTE-JOHTAJA

”Maakunnallisen yhteistyön tiivistäminen […].

SOTE-JOHTAJA

”[…] sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteistyö, vanhuspalveluiden ja terveydenhuollon hoitoketjut vahvistuneet.”

SOTE-JOHTAJA

”On jo tehty alueellisia palveluratkaisuja.”

SOTE-JOHTAJA

Sosiaali- ja terveysjohtajat luottavat siihen, että asiakasmaksulakiin tehtävät muutokset ehditään toimeenpanna tavoiteaikataulussa. Muutosten ennakoidaan parantavan asiakkaiden mahdollisuuksia hakea maksujen alentamista. Kehitettävää on edelleenkin. Kolme vastaajaa neljästä toivoi, että palvelu-, lääkeja matkakatot yhdistettäisiin ja maksukaton taso alennettaisiin.

SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON asiakasmaksulainsäädännön uudistamista on vaadittu pitkään. Lähes 30-vuotias asiakasmaksulainsäädäntö on vanhentunutta ja aiheuttaa paljon tulkintaongelmia. Asiakkaiden asema ei ole myöskään kaikilta osin selvä. Tästä esimerkkinä on maksujen kohtuullistamista ja perimättä jättämistä koskeva säädös, jota kaikki kunnat eivät noudata (Saarela 2016). Lisäksi laista ovat puuttuneet säännökset palveluasumisen maksuista.

Asiakasmaksulain uudistaminen on kirjattu useisiin eri hallitusohjelmiin. Pääministeri Juha Sipilän hallituskaudella valmisteltu asiakasmaksulain kokonaisuudistus kaatui sote-uudistuksen myötä. Uudistustyö otettiin uudelleen pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelmaan, ja siinä tavoitteeksi asetettiin hoidon esteiden poistaminen ja terveyden tasa-arvon lisääminen. Uudistukselle varattiin rahoitusta 45 miljoonaa euroa. Asiakasmaksulain uudistaminen päätettiin toteuttaa kahdessa vaiheessa.

Ensimmäisen vaiheen osittaisuudistus on valmistunut, ja siinä tehtiin kiireellisimmät uudistusta vaativat muutokset (HE 129/2020). Muutokset astuvat pääosin voimaan 1.7.2021. Tästä poiketen maksukattoa koskevat uudistukset tulevat voimaan vuoden 2022 alussa.

Osittaisuudistuksessa tehdyt muutokset ovat asiakkaiden kannalta oikean suuntaisia. Maksuttomia palveluja lisättiin, maksukattoa laajennettiin uusilla palveluilla ja maksujen kohtuullistamista pyrittiin vahvistamaan. Maksuttomiksi palveluiksi säädettiin perusterveydenhuollon hoitajavastaanotot ja alaikäisten poliklinikkakäynnit. Maksukattoa kerryttää jatkossa myös suun terveydenhuollosta, terapiasta, tilapäisestä kotisairaanhoidosta ja kotisairaalahoidosta perittävät asiakasmaksut sekä toimeentulotuella maksetut asiakasmaksut. Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen maksut säädettiin lakiin, ja jatkossa ne määräytyvät pitkälti samoin määräytymisperustein kuin laitoshoidon ja perhehoidon asiakasmaksut. Asiakasmaksujen alentamista ja perimättä jättämistä koskevaa säädöstä vahvistettiin siten, että ennen toimeentulotuen myöntämistä kuntien tulee tehdä päätökset asiakasmaksujen alentamisesta ja perimättä jättämisestä. Lisäksi kunnilla on velvollisuus tiedottaa asiakasta mahdollisuudesta hakea maksuihin huojennusta.

Toisen vaiheen valmistelua jatketaan pääministeri Marinin hallituskauden aikana laatimalla uudistuksen tiekartta, jossa kuvataan uudistamisen tarkempia sisältöjä, toteutusta ja aikatauluja. Uudistus nivoutuu kiinteästi sote-uudistuksen toimeenpanoon ja hyvinvointialueiden asemaa koskevaan jatkokehittämiseen. Tavoitteena on tukea palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta sekä tarkastella asiakasmaksuja osana hyvinvointialueille asetettuja tavoitteita.

Muutosten toimeenpano ja vaikutukset
Asiakasmaksulakiin tehtävät muutokset edellyttävät kunnilta ja kuntayhtymiltä mittavia toimia tietojärjestelmiin sekä uusien toimintatapojen kehittämistä. Kiireestä huolimatta sote-johtajista valtaosa (60 %) arvioi, että asiakasmaksulakiin tehtävät muutokset ehditään toimeenpanna omassa kunnassa tai kuntayhtymässä tavoiteaikataulussa (kuvio 6). Yksi vastaaja kuudesta ei usko toimeenpanon onnistuvan tavoiteaikataulussa ja runsas viidennes (22 %) ei osannut sanoa kantaansa tai vastaus oli neutraali.

Asiakasmaksulakiin tehtyjen muutosten odotetaan poistavan hoidon esteitä ja lisäävän terveyden tasa-arvoa. Sote-johtajia pyydettiin arvioimaan asiakasmaksulakiin tehtyjen muutosten vaikutuksia asiakkaiden tilanteeseen. Vastausten mukaan asiakkaiden aseman arvioidaan uudistuksen myötä useammin kohentuvan kuin heikentyvän. Asiakkailla nähdään olevan aiempaa paremmat mahdollisuudet hakea maksujen alentamista. Tätä mieltä oli lähes puolet (49 %) vastaajista. Sote-johtajista 16 prosenttia ei uskonut, että asiakkaiden mahdollisuudet paranisivat.

Muutokset asiakasmaksuihin ehditään toimeenpanna tavoiteaikataulussa

60 % SOTE-JOHTAJISTA:

Asiakasmaksuista aiheutuneiden ulosottojen määrä on noin kolminkertaistunut 10 viime vuoden aikana: 207 000 tapauksesta 664 000 tapaukseen (Ulosottolaitos 2021). Vastaajista 38 prosenttia arvioi, että uusi laki kääntää tämän kehityksen. Ulosottojen määrän vähenemiseen suhtautui epäilevästi 14 prosenttia vastaajista.

Näkemykset jakautuivat enemmän, kun vastaajia pyydettiin arvioimaan asiakasmaksujen vaikutuksia palvelujen ja hoidon saatavuuteen. Hieman suurempi osa, eli runsas kolmasosa (35 %) vastaajista, uskoi saatavuuden parantuvan ja lähes neljännes (23 %) oli asiasta eri mieltä.

Tuloksissa on huomioitava, että suuri osa vastaajista ei osannut kertoa kantaansa kysyttyyn asiaan tai asiakkaiden tilanteen arvioitiin pysyvän ennallaan (ei samaa eikä eri mieltä). Etenkin ulosottojen määrän vähenemistä ja palvelujen saatavuuden paranemista koskevissa kysymyksissä arviot olivat usein neutraaleja tai niihin ei osattu ottaa kantaa.

Vaikutus palvelujen painopisteisiin
Tehostettuun palveluasumiseen on tehty kaksi suurta uudistusta. Vanhuspalvelulakiin säädettiin hoitohenkilöstön minimimitoitus pitkäaikaiseen laitoshoitoon ja tehostettuun palveluasumiseen. Se on siirtymäkauden jälkeen (1.4.2023 alkaen) 0,7 työntekijää asiakasta kohti (STM 2020). Siirtymäaikana tähän uuteen tehtävään kunnille maksetaan valtionosuutta. Toinen uudistus liittyy asiakasmaksuihin. Asiakasmaksulain muutosten yhteydessä tehostetun palveluasumisen maksut säädettiin lakiin, ja maksut vastaavat pitkälti laitoshoidon maksuja.

Sote-johtajilta kysyttiin arvioita, onko hoitajamitoituksella ja tehostetun palveluasumisen maksuihin tehdyllä päätöksellä vaikutuksia oman kunnan tai kuntayhtymän palvelujen painopisteisiin ja tarjontaan. Vastaajista kolmasosa kertoi, ettei lainsäädännön muutoksilla ole vaikutuksia palvelujen tarjontaan (kuvio 7). Vähän tai jonkin verran vaikutuksia ennakoi 30 prosenttia ja melko paljon tai paljon 20 prosenttia sote-johtajista. Yksi kuudesta ei osannut kertoa kantaansa. Noin puolet vastaajista siis ennakoi, että nämä uudistukset aiheuttavat jonkinlaisia muutoksia oman alueen palveluihin.

Avovastausten mukaan tehtyjen muutosten ennakoidaan kasvattavan palvelukustannuksia. Kustannusten kasvuun vaikuttaa osin myös se, että pätevää henkilökuntaa on vaikea saada. Koska uudistusta ei rahoiteta täysimääräisesti valtion taholta, rahoitusvajeen katsotaan johtavan kunnissa taloudellisiin ongelmiin.

Sote-johtajat ennakoivat myös, että muita vanhuspalveluja kehitetään ja kotiin tuotavia palveluja vahvistetaan. Osa arvioi, että tehostettuun palveluasumiseen pääsyn kriteerejä arvioidaan uudelleen ja palveluun pääsy voi lopulta vaikeutua. Osa vastaajista arvioi, että kunnissa kehitetään ikäihmisille ns. välimuotoista asumista ja palvelua, ja erityisryhmien osalta painopiste siirtyisi ryhmäasumiseen ja normaaliin palveluasumiseen. Avovastauksissa tuotiin myös esille, että muita kunnan tarjoamia palveluja joudutaan uudistusten vuoksi vähentämään.

”Mietitään, millaista palveluvalikkoa kunta pystyy ylläpitämään.”

SOTE-JOHTAJA

”Etsitään ja kehitetään kevyempiä palveluratkaisuja.”

SOTE-JOHTAJA

”Palveluiden vähentyminen kustannusten noustessa.”

SOTE-JOHTAJA

Maksukattojen yhdistäminen
Asiakasmaksujärjestelmän uudistamisen yhteydessä on esitetty toiveita yhdistää nykyiset maksukatot lääkkeissä, palveluissa ja terveydenhuollon matkoissa. Samassa yhteydessä on esitetty myös toive alentaa yhteisen maksukaton tasoa. Nykyiset maksukatot ovat yhteensä 1 560 euroa (vuonna 2021).

Sote-johtajilta kysyttiin, kuinka tärkeänä he pitäisivät uudistusta, jossa maksukatot yhdistettäisiin ja samalla maksukaton tasoa alennettaisiin. Vastaajista kolme neljästä (75 %) kannattaa tätä uudistusesitystä (kuvio 8). Pieni osa vastaajista (13 %) ei pitänyt ehdotusta erityisen tärkeänä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen eri vaiheita on seurattu Sosiaalibarometreissa vuosien ajan. Vaihtuneiden hallitusten muuttuneiden uudistusesitysten sisällöstä on pyydetty arvioita sosiaali- ja terveysjohtajilta osana vuotuisia barometrikyselyjä. Vuoden 2021 tammi–helmikuussa vastaajilta koottiin näkemyksiä pääministeri Sanna Marinin hallituksen esityksen mukaisesta uudistuksesta tilanteessa, jossa oli vietetty lähes vuosi koronaepidemian kourissa. Epidemian hoito on vaatinut sosiaali- ja terveydenhuollolta erityistä huomiota ja voimavaroja. Se on väistämättä vaikuttanut myös sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjien kykyyn valmistautua uudistukseen.

Sote-uudistuksen pitkä odotus on vaikuttanut palveluihin
Noin kolme neljästä (72 %) sosiaali- ja terveysjohtajasta arvioi, että sote-uudistuksen pitkittyminen on vaikuttanut palvelujen kehittämiseen omalla alueella. Hieman alle puolet vastaajista kertoi sote-uudistuksen pitkittymisen johtaneen joidenkin ratkaisujen siirtämiseen tai perumiseen ja runsas neljäsosa taas tiettyjen ratkaisujen kiirehtimiseen alueellaan.

Yleisimmin vastaajien alueilla tapahtuneet siirrot tai perumiset ovat koskeneet erilaisia investointeja, tietojärjestelmien hankintoja ja toimitilaratkaisuja. Osa mainitsi kehittämistoiminnan yleensäkin keskeytyneen tai vaikeutuneen.

Toisaalta sote-uudistus on jouduttanut joitakin toimenpiteitä. Esimerkkejä sote-uudistuksen pitkittymisen aiheuttamista kiirehtimistoimista ovat sähköisten palvelujen ja tietojärjestelmien kehittäminen, yhteistyön lisääminen ja erilaisten palveluratkaisujen kehittäminen.

Viimeisintä sote-uudistusesitystä kannatetaan aiempia enemmän
Pääministeri Marinin hallituksen esityksen mukainen sote-uudistus sai sosiaali- ja terveysjohtajilta myönteisemmän arvion kuin edeltävät esitykset vuosina 2016–2019. Yli puolet vastaajista piti vuoden 2021 alussa esityksen mukaista uudistusta erittäin hyvänä tai hyvänä ja vain kuusi prosenttia huonona tai erittäin huonona. Ero aiempiin vuosiin on tilastollisesti merkitsevä. Esimerkiksi vuosina 2018 ja 2019 vain noin kolmasosa vastaajista arvioi silloisen esityksen mukaisen uudistuksen hyväksi tai erittäin hyväksi.

Sosiaali- ja terveysjohtajien ennakkonäkemykset Marinin hallituksen sote-esityksen tavoitteiden toteutumisesta olivat varovaisen toiveikkaita. Vastaajat arvioivat myönteisimmin yhdenvertaisten ja laadukkaiden sote-palvelujen turvaamisen sekä palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden parantamisen toteutumista.

Kaikkein kriittisimmin sosiaali- ja terveysjohtajat suhtautuivat kustannusten hallintaan, jonka uskoi toteutuvan melko hyvin tai hyvin vain joka kuudes ja melko huonosti tai huonosti vajaa puolet vastaajista. Kustannusten nousun hillintä koettiin tärkeydestään huolimatta haastavaksi toteuttaa myös edellisessä sote-uudistusesityksessä.

Uudistus vahvistaa ennen kaikkea integraatiota ja perusterveydenhuoltoa
Sote-johtajat arvoivat uudistuksen onnistumista palvelujen integroimisessa varsin myönteisesti. Yli puolet vastaajista uskoi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation onnistuvan. Joka toinen ennakoi myös sosiaali- ja terveydenhuollon integraation onnistuvan vähintään melko hyvin.

Lähes puolet vastaajista uskoi laadukkaiden ja asiakaslähtöisten terveyspalvelujen sekä perusterveydenhuollon erityistason palvelujen vahvistumiseen. Vastaajat ennakoivat, että esitetty sote-uudistusmalli onnistuu terveyspalvelujen yhdenvertaisessa saatavuudessa ja saavutettavuudessa, laadussa, asiakaslähtöisyydessä ja kustannustehokkuudessa paremmin kuin vastaavissa asioissa sosiaalipalveluissa. Tässä mielessä näkemykset olivat samankaltaisia kuin edellisvuosina. Tulos tukee väitettä, jonka mukaan sosiaalipalveluiden kehittäminen on sote-uudistuksissa jäänyt liian pienelle huomiolle ja terveyspalveluiden jalkoihin.

Sote-johtajat suhtautuivat epäilevimmin uudistuksen onnistumiseen lähipalvelujen turvaamisessa ja sosiaalipalvelujen kustannustehokkuudessa. Niiden arvioi toteutuvan useampi, noin kolmannes, heikosti kuin hyvin. Lähipalvelujen turvaamisen ennakoi toteutuvan vähintään melko hyvin vain noin viidesosa ja sosiaalipalvelujen kustannustehokkuuden noin joka neljäs vastaaja.

Asukkaiden osallistumismahdollisuuksien paranemiseen suhtauduttiin epäillen: vain runsas neljäsosa vastaajista uskoi sen toteutuvan vähintään melko hyvin. Arviot olivat vuoden 2021 alussa heikommat kuin vuosina 2018 ja 2019. Sekä Marinin että Sipilän sote-lakiesityksissä asukkaiden osallistumismahdollisuuksista on kuitenkin säädetty monipuolisesti ja varsin yhdenmukaisesti. Tulevien hyvinvointialueiden tulisikin ottaa osallistamisen keinot laajasti käyttöön, sillä palvelujen käyttäjien mukaan ottamista palvelujen kehittämiseen pidetään vastausten perusteella erittäin tärkeänä uudistuksen onnistumiselle.

Valtaosassa onnistumista koskevissa kysymyksistä vastaajien arviot olivat kehittyneet myönteisempään suuntaan edellisvuosista. Esimerkiksi selkeämpään sote-hallintoon, palvelujen selkeyttämiseen asiakkaan kannalta ja palvelujen integraatioon luotti nyt edellisvuosia suurempi osuus. Marinin hallituksen sote-esitys on huomattavasti edeltäjäänsä selkeämpi ja yksinkertaisempi, mikä osaltaan saattaa selittää vastaajien myönteisempää suhtautumista.

Julkisten palvelujen vahva asema
Vuoden 2021 alussa sosiaali- ja terveysjohtajat yleisimmin katsoivat, että eri palveluntuottajien asema pysyy uudistuksen jälkeen ennallaan. Noin puolet vastaajista arvioi, että palveluntuottajajärjestöjen, pienten, keskisuurten ja suurten yritysten sekä julkisten palveluntuottajien asema tulee pysymään ennallaan.

Vastaajien näkemykset etenkin suurten yritysten ja julkisten palveluntuottajien asemasta muuttuivat selvästi vuodesta 2019. Vuonna 2019 yhdeksän kymmenestä ja vuoden 2021 alussa vain runsas neljäsosa vastaajista ennakoi suurten yritysten aseman paranevan uudistuksessa. Vuonna 2019 lähes kaksi kolmasosaa ja vuonna 2021 vain kuusi prosenttia vastaajista uskoi julkisten palveluntuottajien aseman heikentyvän uudistuksen myötä.

Tämä kertoo Sipilän ja Marinin hallitusten sote-uudistusmallien keskeisestä erosta. Sipilän hallituksen mallissa järjestäjä ja tuottaja olisi erotettu toisistaan, jolloin kaikkien toimijoiden, myös julkisen toimijan, olisi pitänyt yhtiöittää tuottamansa palvelut. Marinin hallituksen sote-mallissa vastuu palveluiden järjestämisestä ja tuottamisesta on julkisella toimijalla ja se voisi tarvittaessa hankkia palveluita yksityisiltä toimijoilta tietyin rajoituksin. Toinen näkemyseroja selittävä tekijä on Sipilän malliin kytkeytynyt valinnanvapauslainsäädäntö, jonka oletettiin avaavan markkinoita merkittävästi yksityiselle palveluntuotannolle.

Tiedon ja palvelutarpeiden välittyminen uudistuksen onnistumisessa tärkeää
Tiedolla johtamisen tärkeys korostui sote-uudistuksen onnistumisessa. Sosiaali- ja terveysjohtajien näkemyksen mukaan asiakastiedon liikkuvuus eri tahojen kesken, paikallisen palvelutarpeen välittyminen hyvinvointialueelle ja johtaminen olivat muita keskeisempiä seikkoja sote-uudistuksen onnistumisessa. Yli neljä viidesosaa vastaajista arvioi ne erittäin tärkeiksi.

Onnistumista mahdollistaa myös palvelujen integraatio. Yli kolme neljästä vastaajasta piti sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota ja yli kaksi kolmesta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota erittäin tärkeänä uudistuksen onnistumisessa. Noin kaksi kolmesta arvioi erittäin tärkeiksi myös hallinnon selkeyden, monikanavaisen rahoituksen yksinkertaistamisen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vahvistamisen kunnissa sekä kustannusten nousun hillinnän. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen onkin vahvasti esillä Marinin sote-lakiesityksessä, jonka mukaan vastuu asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä olisi sekä kunnilla että hyvinvointialueilla. Niitä kannustettaisiin panostamaan tehtävään erillisen hyte-rahoituksen avulla.

Vastaajien enemmistön mielestä myös hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vahva asema hyvinvointialueella sekä palvelujen käyttäjien kuunteleminen palvelujen suunnittelussa, käytössä ja arvioinnissa olisivat erittäin tärkeitä tulevan uudistuksen onnistumisessa. Sote-järjestöjen näkökulmasta tämä on merkittävä tulos, sillä niiden toiminta on usein luonteeltaan hyvinvointia ja terveyttä edistävää ja ne pystyvät välittämään palveluiden käyttäjien ääntä kootusti.

Näkemys valtion vahvan ohjauksen merkityksestä jakoi eniten sosiaali- ja terveysjohtajien mielipiteitä. Vain vajaa kolmasosa arvioi sen uudistuksen toteutumisen kannalta erittäin tärkeäksi.

Tuloksissa oli havaittavissa väestömäärältään pienempien alueiden huolta palvelujen järjestämisvastuun siirtymisestä laajemmille hyvinvointialueille. Yhdeksän kymmenestä alle 20 000 asukkaan sote-aluetta edustavista vastaajista arvioi paikallisen palvelutarpeen välittymisen hyvinvointialueelle erittäin tärkeäksi. Asukasluvultaan suurempien alueiden vastaajista vain kaksi kolmasosaa piti sitä erittäin tärkeänä. Myös kielteiset ennakoinnit lähipalvelujen turvaamisesta sote-uudistuksen jälkeen viittaavat huoleen palvelujen säilymisestä asukasmäärältään pienemmillä alueilla.

Vastaajien näkemysten ajallisessa vertailussa vuodesta 2016 vuoteen 2021 suoraviivaisimmin on kasvanut palvelujen käyttäjien kuuntelemisen merkitys. Myös hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vahvistaminen kunnissa on arvioitu vuosi vuodelta hieman merkittävämmäksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation erittäin tärkeäksi arvioivien vastaajien osuus on kasvanut lähes puolella vuodesta 2016. Hyvinvointialueiden taloudellisen liikkumavaran turvaamisen erittäin tärkeäksi arvioivien osuus on kasvanut yli kolmanneksella vuodesta 2018.

Asiakasmaksulainsäädännön uudistamista on valmisteltu pitkään. Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelmaan kirjattiin tavoite uudistaa asiakasmaksulakia. Ensimmäisen vaiheen uudistus vahvistettiin vuoden 2020 lopulla. Muutokset on pantava toimeen pääosin 1.7.2021 alkaen, ja maksukattoa koskevat muutokset vuoden 2022 alussa.

Vaikka aikataulua pidettiin tiukkana, valtaosa (60 %) sote-johtajista uskoi, että laki ehditään toimeenpanna omassa kunnassa tai kuntayhtymässä tavoiteaikataulussa. Aivan kaikissa kunnissa tai kuntayhtymissä (18 %) ei päästä tähän tavoitteeseen.

Asiakasmaksulakiin tehdyillä muutoksilla on pyritty helpottamaan asiakkaiden mahdollisuuksia hakea huojennusta maksuihin. Lähes puolet sote-johtajista ennakoi, että laki antaa tähän aiempaa paremmat mahdollisuudet. Hieman harvemmin (38 %) luotettiin siihen, että asiakasmaksulain muutoksilla saataisiin vähennettyä ulosottojen määrää, jossa kasvua on tapahtunut merkittävästi kuluneen vuosikymmenen aikana.

Asiakasmaksulakiin tehtyjen muutosten tavoitteena on parantaa palvelujen tai hoidon saatavuutta, mutta tämän tavoitteen toteutumiseen uskoi vain 35 prosenttia sote-johtajista. Uudistuksen toisessa vaiheessa on löydettävä lisäratkaisuja siihen, että taloudellinen tilanne ei estä tarpeenmukaisiin palveluihin hakeutumista tai niiden vastaanottamista ja että asiakasmaksut eivät aja ihmisiä taloudelliseen ahdinkoon.

Paljon sairastavien ja pienituloisten tilannetta voitaisiin helpottaa myös yhdistämällä nykyiset maksukatot lääkkeissä, palveluissa ja terveydenhuollon matkoissa sekä samalla alentamalla yhteisen maksukaton tasoa. Peräti kolme sote-johtajaa neljästä kannatti maksukattojen yhdistämistä ja tason alentamista.

SOSTE on esittänyt, että yhteinen maksukatto sidottaisiin takuueläkkeen tasoon. Jotta maksukattojen yhdistäminen ei aiheuttaisi heikennyksiä esimerkiksi paljon lääkkeitä käyttäville, tulisi säilyttää erilliset maksukatot. Kun kukin erillinen maksukatto täyttyisi, asiakas ei maksaisi kyseistä palvelu-, matkatai lääkekohtaista maksua. Lisäksi maksukaton kertymää tulisi tarkastella kalenterivuoden sijaan 12 kuukauden jaksolla ja tätäkin aikaa tulisi jaksottaa.

Avoterveydenhuollon palvelujen saatavuutta voitaisiin puolestaan parantaa säätämällä terveyskeskuslääkärikäynnit maksuttomiksi.

Sote-johtajista puolet arvioi, että palveluasumisen maksuihin ja hoitajamitoitukseen tehdyt päätökset vaikuttavat palvelujen painopisteisiin ja tarjontaan omalla toiminta-alueella. Näiden toimien ennakoidaan lisäävän palvelukustannuksia ja vähentävän asiakasmaksutuottoja. Monet vastaajat arvioivat, että tehostetun palveluasumisen sijaan kehitetään ja tarjotaan asiakkaille kevyempiä ja edullisempia ratkaisuja palvelujen järjestämiseksi. Tämä uhkaa ihmisten tarpeenmukaisten ja toimintakykyä vastaavien palvelujen saatavuutta.

Uudistuksessa on luvattu tehdä seurantaa ja jälkiarviointia etenkin palvelujen käytössä, maksukertymissä ja maksuperusteissa. Seurannalla on varmistettava, että kunnat toimivat lain hengen mukaisesti. Seurannan pohjalta on tarvittaessa tehtävä myös muutoksia lainsäädäntöön. Valtion tulee kompensoida kunnille täysimääräisesti muutoksista aiheutuneet kustannukset, jotta varmistetaan toimeenpanon onnistuminen.

Socialbarometern har under flera års tid följt vårdreformens olika faser. I de årliga barometrarna har vi bett socialoch hälsovårdscheferna bedöma de olika regeringarnas varierande reformförslag. I januari-februari i år, då coronaepidemin hade grasserat i nästan ett år, bad vi dem bedöma det nya reformförslaget från statsminister Sanna Marins regering. Av socialoch hälsovården har hanteringen av epidemin krävt särskild vaksamhet och omfattande resurser. Detta har oundvikligen påverkat också vårdarrangörernas förmåga att förbereda sig för reformen.

Den långa väntan på en vårdreform har påverkat tjänsterna
Ungefär tre av fyra vårdchefer (72 %) bedömde att den utdragna vårdreformen har påverkat utvecklingen av servicen i det egna vårdområdet. Något färre än hälften berättade att den utdragna processen lett till att vissa beslut uppskjutits eller återtagits, medan drygt en fjärdedel sade att den tvärtom påskyndat vissa åtgärder.

För det mesta har uppskjutningar eller inhiberingar gällt investeringar, IT-anskaffningar och lokalfrågor. Vissa uppgav att utvecklingsarbetet överlag har avbrutits eller försvårats.

Vårdreformen har dock även påskyndat vissa åtgärder. Exempelvis har e-tjänster och datasystem utvecklats, samarbetet utbyggts och olika serviceformer utvecklats.

Det färskaste reformförslaget får större stöd än de tidigare
Regeringen Marins förslag till vårdreform får ett bättre betyg av vårdcheferna än de tidigare förslagen från åren 2016–2019. Över hälften ansåg att en reform enligt det nya förslaget 2021 är mycket bra eller bra, och endast sex procent bedömde den som dålig eller mycket dålig. Det är en statistiskt signifikant skillnad jämfört med tidigare års resultat. Exempelvis åren 2018 och 2019 ansåg endast omkring en tredjedel att en reform enligt det då aktuella förslaget vore bra eller mycket bra.

Också i fråga om hur målen i det nya reformförslaget kommer att uppnås var vårdchefernas bedömningar försiktigt hoppfulla. Starkast trodde man på möjligheten att garantera jämlika och högklassiga vårdtjänster och på att tjänsteutbudet och tjänsternas tillgänglighet förbättras.

Mest kritiska förhöll sig vårdcheferna till hur kostnaderna kan hållas i styr: endast var sjätte trodde att det kommer att lyckas bra eller ganska bra, medan knappt hälften bedömde att det lyckas dåligt eller ganska dåligt. Att stävja kostnadsökningen sågs som en krävande utmaning även i det föregående reformförslaget, trots att frågan är av stor vikt.

Reformen stärker framför allt integrationen och primärvården
Vårdchefernas bedömning av hur reformen ska lyckas integrera tjänsterna var mycket positiv. Över hälften trodde att integreringen av primäroch specialistvården kommer att lyckas. Varannan räknade med att också integreringen av socialoch hälsovården kommer att lyckas relativt bra.

Knappt hälften trodde att högklassiga kundorienterade hälsovårdstjänster och primärvårdens specialisttjänster kommer att förstärkas. Man räknade med att den nu föreslagna modellen ger hälsovården bättre förutsättningar än socialvården att trygga jämlikt tillgängliga tjänster, god kvalitet, kundorienterad praxis och kostnadseffektivitet. Här följde åsikterna samma linje som ifjol. Resultatet stöder påståendet att utvecklingen av socialvården i samband med vårdreformerna har fått för lite uppmärksamhet och blivit överkörd av hälsovårdstjänsterna.

Mest skeptiska var vårdcheferna till reformens möjligheter att trygga närservicen och erbjuda kostnadseffektiva socialvårdstjänster. Omkring en tredjedel räknade med att framgången på den punkten blir svag. Endast en femtedel bedömde att man kommer att lyckas trygga närservicen minst ganska bra; vad beträffar socialtjänsternas kostnadseffektivitet var andelen ungefär en fjärdedel.

Människorna ökande möjligheter att delta var en fråga som man förhöll sig skeptisk till: endast en fjärdedel trodde att det målet kan uppnås minst ganska bra. I den frågan var bedömningarna negativare än åren 2018 och 2019. Både i regeringen Marins och regeringen Sipiläs lagförslag ingår dock mångsidiga och mycket likartade bestämmelser i denna fråga. De kommande välfärdsområdena bör därför utnyttja de olika medlen för att engagera människorna, eftersom man i svaren såg klienternas medverkan i utvecklingen av tjänsterna som ytterst viktig för en lyckad reform.

I merparten av frågorna om hur reformen kommer att lyckas var svaren positivare än tidigare år. Exempelvis litade en större andel än tidigare på att vårdförvaltningen blir tydligare, servicen lättbegripligare och tjänsterna integrerade. Regeringen Marins reformförslag är avsevärt redigare och enklare än sin föregångare, vilket kan ha bidragit till de positivare svaren.

De offentliga tjänsternas starka ställning
De flesta vårdcheferna ansåg att de olika serviceproducenternas ställning förblir oförändrad efter reformen. Omkring hälften bedömde att producentorganisationer, små, medelstora och stora privata serviceproducenter samt de offentliga serviceproducenterna kommer att behålla sin ställning.

Särskilt beträffande stora företag och offentliga serviceproducenter hade bedömningarna klart förändrats i jämförelse med år 2019. Då antog nio av tio att de stora företagens ställning förbättras i reformen, medan motsvarande andel 2021 var bara en dryg fjärdedel. Analogt trodde nästan två tredjedelar 2019 att de offentliga serviceproducenternas ställning skulle försvagas i reformen, medan endast sex procent nu gjorde samma bedömning.

Dessa siffror vittnar om en väsentlig skillnad mellan regeringen Sipiläs och regeringen Marins reformförslag. I den förras modell hade anordnaren och producenten separerats från varandra, varvid samtliga aktörer, även offentliga, skulle ha tvingats bolagisera sina tjänster. I den senare modellen ansvarar den offentliga aktören för både anordnande och produktion och kan vid behov med vissa begränsningar upphandla tjänster av privata aktörer. En annan faktor som förklarar vårdchefernas förändrade bedömningar är den valfrihetslagstiftning som ingick i regeringen Sipiläs modell och som antogs öppna marknaden för storskalig privat serviceproduktion.

Smidig informationsgång viktig för att reformen ska lyckas
Kunskapsbaserat ledarskap betonades som en viktig förutsättning för en lyckad vårdreform. Som de mest centrala elementen i en framgångsrik vårdreform såg vårdcheferna utbyte av klientuppgifter mellan olika aktörer, välfärdsområdenas kännedom om det lokala servicebehovet samt gott ledarskap. Över fyra femtedelar såg dessa frågor som mycket viktiga.

Också integrerade tjänster är viktiga. Fler än tre av fyra chefer såg integreringen av socialoch hälsovården och fler än två av tre integreringen av primäroch

specialistvården som mycket viktiga förutsättningar för en lyckad reform. Omkring två tredjedelar ansåg också att en klar och överskådlig administration, förenklad mångkanalig finansiering, stärkning av de välfärdsoch hälsofrämjande tjänsterna i kommunerna samt stävjande av kostnadsökningen är mycket viktiga utmaningar. Främjande av välfärd och hälsa ges en starkt framträdande position i regeringen Marins förslag till lag om vårdreformen, enligt vilket ansvaret för befolkningens välfärd och för hälsofrämjandet vilar på såväl kommunerna som välfärdsområdena. De ska uppmuntras att fullfölja uppgiften med hjälp av separat välfärdsoch hälsofinansiering.

En majoritet ansåg också att en mycket viktig förutsättning för en lyckad reform är att välfärdsoch hälsofrämjandet ges en stark roll i välfärdsområdena och att klienterna hörs såväl i det praktiska arbetet som i planeringen och utvärderingen. Ur socialoch hälsovårdsorganisationernas synvinkel är detta ett betydande resultat eftersom de ofta arbetar just med hälsooch välfärdsfrågor och kan förmedla klienternas samlade röst.

I frågan om stark statlig styrning gick vårdchefernas åsikter mest isär. Endast en knapp tredjedel såg den som mycket viktig för hur reformen lyckas.

I svaren kunde man också utläsa en oro i mindre områden för att anordnaransvaret överförs till större välfärdsområden. Nio av tio vårdområden med under 20 000 invånare såg det som mycket viktigt att det lokala servicebehovet förmedlas till välfärdsområdet. I svaren från folkrikare områden ansåg endast två tredjedelar att detta var en mycket viktig fråga. Också de negativa förhandsuppfattningarna om hur närservicen ska tryggas efter vårdreformen vittnar

om en oro för att tjänsterna försvinner från områden med färre invånare.

Under perioden 2016–2021 har frågan om vikten av att höra klienterna vuxit mest i betydelse. Även stärkandet av välfärdsoch hälsofrämjandet har år för år vuxit något i betydelse. Andelen svar där integreringen av socialoch hälsovården ses som en mycket viktig fråga har vuxit med nästan hälften från år 2016. De svar som ser det som mycket viktigt att trygga välfärdsområdenas ekonomiska rörelsefrihet har vuxit med en tredjedel från 2018.

En revidering av lagstiftningen om klientavgifter har planerats länge. I statsminister Sanna Marins regeringsprogram ingick målet att revidera lagen om klientavgifter. Revisionens första fas stadfästes i slutet av förra året. Ändringarna ska verkställas huvudsakligen från och med 1.7.2021, och de som gäller avgiftstak träder i kraft i början av 2022.

Trots att tidtabellen ansågs stram tror en majoritet (60 %) av vårdcheferna att man i den egna kommunen eller samkommunen hinner verkställa lagen inom utsatt tid. I några kommuner och samkommuner (18 %) kommer det målet dock inte att uppnås.

Syftet med ändringarna i lagen om klientavgifter har varit att göra det enklare för klienterna att söka lättnad i avgifterna. Nästan hälften av vårdcheferna tror att lagrevisionen skapar bättre möjligheter att uppnå det syftet. Något färre (38 %) trodde att lagrevisionen leder till färre utsökningar. Antalet utsökningar har ökat kännbart under det gångna decenniet.

Syftet med ändringarna i lagen om klientavgifter är att göra servicen eller vården tillgängligare, men endast 35 procent av vårdcheferna trodde att detta kan uppnås. I revisionens andra fas måste man hitta tilläggslösningar som garanterar att klienternas ekonomiska läge inte hindrar dem från att söka den service de behöver och att klientavgifterna inte försätter människor i ekonomiskt trångmål.

Ställningen för klienter som ofta insjuknar och klienter med låg inkomst kunde förbättras också genom en sammanslagning och samtidig sänkning av de nuvarande avgiftstaken för läkemedel, tjänster och hälsovårdsresor. Rentav tre vårdchefer av fyra understödde målet att kombinera avgiftstaken och sänka nivån.

SOSTE har föreslagit att det kombinerade avgiftstaket binds vid garantipensionens nivå. För att sammanslagningen av avgiftstaken inte ska leda till försämringar exempelvis för personer som behöver många läkemedel bör separata avgiftstak bevaras. Efterhand som avgiftstaken nås betalar klienten inte längre de avgifterna. Därtill bör avgiftstaken bedömas i 12 månaders perioder i stället för ett kalenderår, och även den perioden bör indelas i kortare avsnitt.

Vad åter gäller den öppna hälsovården kunde den göras tillgängligare genom att besök hos hälsocentralsläkare görs avgiftsfria.

Hälften av vårdcheferna bedömde att besluten om avgifter för serviceboende och om personaldimensioneringen påverkar tjänsteutbudet och prioriteringarna av olika tjänster i det egna området. Dessa åtgärder antogs öka servicekostnaderna och minska intäkterna från klientavgifter. Många bedömde att

man i stället för effektiverat serviceboende kommer att gå in för lättare och förmånligare servicelösningar. I så fall hotas tillgången till tjänster som motsvarar klienternas behov och funktionsförmåga.

I reformen utlovas övervakning och efterhandsbedömningar särskilt vad gäller anlitandet av tjänsterna, intäkterna från avgifterna samt avgiftsgrunderna. Genom övervakning bör man säkerställa att kommunerna följer lagens anda, och vid behov bör också nödiga lagrevideringar göras. För att reformen ska lyckas bör staten betala kommunerna full ersättning för de kostnader som förändringarna orsakar.

Lähteet

A
Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 1992/912. Annettu Helsingissä 9.10.1992. Saatavana:

B
Brax Tuija (2018). Järjestöjen rooli maakuntaja sote-uudistuksessa. Selvityshenkilön raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 26/2018. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

H
HE 324/2014. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Saatavana:

HE 15/2017. Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi. Saatavana:

HE 241/2020. Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi. Saatavana:
J
Järjestöbarometri 2018 (2018). Peltosalmi Juha, Eronen Anne, Litmanen Tapio, Londén Pia, Näätänen Ari-Matti, Ruuskanen Petri, Selander Kirsikka. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry, Helsinki.

K
Kuntaliitto (2020). Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020. Saatavana:

L
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 1992/734. Annettu Helsingissä 3.8.1992. Saatavana:

HE 22/2019. Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi eräiden kuntaja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain 1 ja 2 §:n sekä kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain 3 ja 7 §:n muuttamisesta. Saatavana:

M
Myllärinen Tarja (2018). Kuntayhtymäpohjaiset sote-ratkaisut etenevät – Paluuta entiseen ei ole. Kuntaliitto. Saatavana:
Luettu 26.2.2021.

Myllärinen Tarja (2021). Kuntaliitto. Suullinen tieto 2.3.2021.

HE 129/2020. Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain, sosiaa-
lija terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain 3 §:n ja tuomioistuinmaksulain 5 §:n muuttamisesta. Saatavana:

P
Pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelma. Osallistava ja osaava Suomi – sosiaalisesti, taloudellisesti ja ekologisesti kestävä yhteiskunta (2019). Saatavana:
https://valtioneuvosto.fi/marinin-hallitus/hallitusohjelma/oikeudenmukainen-yhdenvertainen-ja-mukaan-ottava-suomi

S
Saarela Tiina (toim.) (2016). Raportti kyselystä: Asiakasmaksulain 11 §. Suomen köyhyyden ja syrjäytymisen vastainen verkosto EAPN-Fin, Helsinki.

Sosiaalibarometri 2016 (2016). Erityiskatsaus toimeentulosta ja soteuudistuksesta. Anne Eronen, Timo Lehtinen, Pia Londén, Anne Perälahti. SOSTE Suomen sosiaali- ja terveys ry, Helsinki.

Sosiaalibarometri 2017 (2017). Ajankohtainen arvio hyvinvoinnista, palveluista sekä palvelujärjestelmän muutoksesta. Näätänen Ari-Matti, Londén Pia, Peltosalmi Juha. SOSTE Suomen sosiaali- ja terveys ry, Helsinki.

Sosiaalibarometri 2018 (2018). Näätänen Ari-Matti, Londén Pia. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry, Helsinki.

Sosiaalibarometri 2019 (2019). Eronen Anne, Londén Pia, Peltosalmi Juha. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry, Helsinki.

STM (2020). Henkilöstömitoitus iäkkäiden henkilöiden tehostetussa palveluasumisessa ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Sosiaali- ja terveysministeriö. Saatavana:
https://stm.fi/iakkaiden-palvelut/henkilostomitoitus

STM (2021a). Sote-uudistus. Sosiaali- ja terveysministeriö. Saatavana: Luettu 12.2.2021.

STM (2021b). Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriö. Saatavana: Luettu 15.2.2021.

T
THL (2021). Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavana: Luettu 24.2.2021.

U
Ulosottolaitos (2021). Julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden vireille tulleita asiakasmääriä ulosotossa vuosina 2011–2020. Tilastot.